【經濟日報╱邱金蘭】

阿珠(化名)媽媽前年跟保險公司投保終身壽險,並附加住院醫療險附約及住院醫療日額終身保險附約,去年初媽媽因「肺動脈高壓合併右心衰竭」住院接受治療,半年後身故。

阿珠媽媽在住院治療期間,保險公司都有給付醫療保險金,但等到阿珠申請終身壽險的身故保險金時,保險公司卻以阿珠媽媽住院治療是因「先天性右肺動脈發育不全」所致,疾病不是契約生效日起30天以後發生為由,在給付身故保險金時,把之前已給付的醫療保險金扣回。

阿珠認為保險公司作法沒道理,向保險事業發展中心申訴。阿珠主張,媽媽去年初因「肺動脈高壓合併右心衰竭」住院,經醫院做了兩次電腦斷層檢查及心導管檢查,才知道患有「先天性肺動脈發育不全」,之前完全不知有這問題,也沒有任何就診紀錄,保險公司不應認定不是投保30天發生的疾病。

而且保險公司已經給付的醫療保險金,受益人是阿珠媽媽,身故保險金受益人則是阿珠,兩項保險金屬於不同的受益人,保險公司擅自扣除也於法無據。

保險公司則主張,「先天性肺動脈發育不全」是出生當時就已存在的先天性疾病,不在醫療險保障範圍,阿珠媽媽是因「先天性肺動脈發育不全」導致「肺動脈高壓合併右心衰竭」,才持續就醫治療,因此依約不需要給付醫療保險金。

除此,依民法規定,阿珠媽媽應返還溢領醫療保險金的債務,阿珠是法定繼承人,自然負有償還之責,保險公司從身故保險金中扣除,並非無據。

保發中心認為,根據兩造提供的證據,無法顯示阿珠媽媽投保時,「先天性右肺動脈發育不全」已達到疾病程度;雖然保單條款中有將「天生畸形」列為除外責任,如果是從外觀無法辨識的身體異常,保險公司也不能因此認定是「天生畸形」

而且,阿珠媽媽投保的醫療險附約條款,也沒有將不承保的先天性疾病具體名稱明列在除外責任,因此保險公司無權在給付身故保險金時,將先前已給付的醫療保險金扣回。

提醒保戶注意的是,有些保單條款將「先天畸形」列為除外責任,但必須是外觀可見異常才算是「先天畸形」,否則保險公司不能任意拒賠。如果保險公司要將「先天性疾病」除外,依規定必須要把具體病名列清楚,不能只寫「先天性疾病」,就把所有的先天性疾病除外。

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這就是保險公司的做法

但~如果是一般保險公司的業務員

能真的為了客戶的權益,跟客戶站在同一陣線

反對自己保險公司的做法,全力爭取客戶的利益嗎?

還是會為了自己不被自己保險公司例入黑名單

而影響到自己未來晉升的發展呢?

想想看~如果自己是業務員

真的會為了客戶而抵抗發自己薪水的公司嗎?

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