業務員在跟你推他們家保單時

是不是都說的很好聽

好像什麼都可以賠

看一下什麼叫看的到不見得吃的到的實例吧!!

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http://www.consumers.org.tw/unit913.aspx?id=520

案號:7101B100027

申訴對象:三商美邦人壽保險股份有限公司

代 表 人:劉中興

地 址:104台北市建國北路2段145號7樓(總管理處:110台北市信義路五段150巷2號5樓)

申訴內容:89年購買祥安終身壽險、防癌終身健康保險附約、新防癌終身健康保險附約及重大疾病健康保險附約。

在100年11月16日因直腸惡性腫瘤入院治療,經醫生建議於11月23日接受肛門腫瘤切除。

但100年12月向三商美邦提出申請理賠,卻以「腫瘤大小未大於2公分,且無侵犯血管或淋巴與轉移情形」拒賠。另投保之新光、國泰之保險(88年投保),申請皆獲理賠。

依保單條款第一條也很明確說明其解釋應探求本附約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。

 

處理過程:

 

2012-06-12


案件登入。


2012-06-14

 


去電消費者。本會先行發文,會詢問會內專業委員意見。另,建議可同時向消費金融評議中心申請評議。


2012-06-14


函公司處理、副知消費者。


2012-06-15


詢醫療糾紛委員意見。


2012-06-25


申訴對象函(副知消費者):

1.消於100年11月16日至同年11月26日住院進行肛門切除腫瘤切除術,並以診斷書所載「直腸惡性腫瘤」向本公司申請理賠,然本公司給付旨揭契約附加之相關住院醫療保險金,惟【防癌終身健康保險附約】、【新防癌終身健康保險附約】及【重大疾病健康保險附約】相關保險金未獲給付。

2.依據消所檢附醫院開立之病理組織檢查報告記載,診斷所罹患為「CARCINOID TUMOR(中譯:類癌腫瘤)」腫瘤大小為1.0*0.8*0.6公分,未大於2公分,且無侵犯血管或淋巴與轉移情形,故屬國際衛生組織(WHO)分類為「具良性病程腫瘤」之範圍。

3.核與旨契約附加之【防癌終身健康保險附約】、【新防癌終身健康保險附約】條款第二條【癌症】定義:「係指一種疾病,其特徵係由人體惡性腫瘤不能控制的生長和擴張,對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤,而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤者,且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準。」及【重大疾病健康保險附約】條款第二條【定義】:「...本附約所稱『重大疾病』係指...五、癌症:係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤...,經病理檢驗確定符合行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤之疾病...。」及【重大疾病及二、三級殘廢豁免保費附約】條款第十條【保險範圍】:「...底線內容相同...」之約定不符,故本公司原理賠處理並無違誤之處,欠難同意。


2012-07-04


醫療糾紛委員意見:Carcinoid中文翻譯成類癌,為一種分化良好的神經內分泌腫瘤,多源於腸胃道,肺,腎或卵巢。多數直腸類癌因指檢或內視鏡檢查發現,多無症狀,1公分以下類癌少發生轉術。1.0~1.9公分類癌約10%發生轉移,但大於2公分類癌70%會轉移至局部淋巴結或肝臟,但並非2公分以下類癌就是良性腫瘤,因此病人應屬重大傷病範圍,不應歸於原位癌。


2012-07-06


再函公司催辦、副知消費者。

依醫院診斷證明書所載,診斷為惡性腫瘤,以及健保局重大傷病資料。另,如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。目前尚未接獲 貴公司妥適解決方案之覆函,此為本會第二次發函,消費者保護法第四十三條第二項:企業經營者對於消費者之申訴,應於申訴之日起十五日內妥適處理之。如未於期限內妥適處理,本案將提報審核公佈於本會網站消保牧場。


2012-07-10


公司來(回)電。公司表示處理方式維持原意。該案消費者已向金融消費評議中心申請評議。

 

■本案決議:三商美邦人壽的保單條款,與消費者另投保之新光人壽、國泰人壽內同相同,無疑即應理賠。故本案PO「蠻牛區」。

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這一定不是第一件,但也一定不會是最後一件

保險公司的最高原則

"能不理賠就不理賠"

所以業務員、保險公司跟你想的不一樣

不過連另兩家都理賠了,三商還是堅持不賠

嗯..還好我在那只有兩個月

還有....聽說...這家好像要上市了哦

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阿賢

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