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及轉PO :

我想  醫療實支實付的重要性不用我多說
DRG對日額型醫療險險種的影響也顯而易見

今天想討論的  是一塊正要浮出檯面的問題

在以往的健保制度
假設冠狀動脈支架健保價2萬  塗藥支架價格8萬
最初是選擇塗藥支架  患者便需自費8萬  後來改成只需自費差額6萬

OK  假若我今天有醫療實支實付雜費限額 >20萬
不管哪種我都沒在怕的

要注意的是  除了這根支架
其實還有病房費(健保房)、手術費、......一堆費用
這些費用的10%  便是「健保住院部分負擔」
OK  我的雜費額度仍然夠  也沒在怕的

好  我想要跟大家討論的問題來了
有多少人知道  在越來越多的DRG規範之下
當使用健保身份就醫時  無法選擇較高規格的自費藥物或醫材?????


也就是說
今天假設某高規格醫材  全自費價8萬  健保差額6萬
當進入DRG內  只能選擇使用健保給付的基本醫材
如果想要換成高規格自費醫材?
「不好意思  除了全自費價8萬之外  其餘的手術費及住院費用都需全自費」

也就是  「不是以健保身份就醫


但是  現行「醫療實支實付」險種都是建立在「健保身份就醫」
我的雜費就算高到20萬
當我不是用健保身份就醫  可能也只理賠60%
自費了三根支架  以前只要付差額18萬  實支實付保險可以全吃下
現在不但要先付全額24萬  還要全額自費手術費、病房費(假設2萬)
保險理賠下來後
算一算  仍得自付10.4萬(  (24+2) x 40% = 10.4  )
(冠狀動脈塗藥支架是否已經被這樣規定了  我還不確定
 但的確很多骨科自費鋼釘、鋼板被這樣規定了)


不是醫院不願意幫忙  也不是醫院想趁機賺病人的錢
而是健保局規定
1. XX 疾病一定得入DRG
2. 入DRG後  有N個項目一定要使用、完成  其中包含著某健保給付的醫材

  醫院若讓病人使用高規格自費醫材
-> DRG規定的  健保給付一般醫材  沒使用到
-> 無法申請DRG給付
-> 所有的病房費跟手術費都得由醫院自行吞下
-> (若假冒申請  可能會吃上偽造文書 + 放大回推1000倍罰款 + N年健保不續約)
-> 只好讓病患選擇  要碼用健保身份  用健保醫材
                  要碼用全自費  醫材任選


不知道大家對這件事
「DRG實施後  對實支實付險種的衝擊」
有什麼看法?

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DRGs實施之後,不能只買一家醫療實支實付 <辰宏(我主管)心得>

個人首推中國醫療實支nch,因其"非健保身份就醫"仍有85%額度業界最高,但仍是有15%需自費,以雙實支or三實支是可以超過100% 達到無自費的狀況,但投保時需注意順序,先投保收據正本理賠的醫療實支險種(如遠雄/富邦),再投保副本理賠險種(如中壽)假若正常以健保身份就醫,2~3家分散投保也會有2~3倍效果,投保一家就僅理賠自費部份而已...

其他人心得 :

1.DRG下(規範下)要用的醫材,如果有差額自費,是可以的!(因為在DRG程序內)
 如果不是DRG下的其他醫材,那麼醫院不可以要求自費(非健保給付醫材)!
 否則,醫院會請不到任何DRG點數。


2.續上。若要自費其他高規格醫材,則"不可以在健保身分下"進行,因為會害
 醫院領不到任何DRG點數。故必須[全程非健保身分],進行自費! 但要考量

 a.保險公司如何認定這段自費的必要性問題(理賠問題)
 b.全程自費者,其經濟能力(應該不會太便宜)
 c.什麼情況下可以選擇改自費(比如本來是健保身分,自願換或被迫換非健保身分?)

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DRGs對醫療險裡最重要的實支實付影響蠻大的
如內文所寫~原本自費只要補健保差價
還可以用實支實付來給付自費額
但DRGs之後
想用比較好的藥或醫材,就只能用非健保身份了
不要想說保險公司會佛心來的改條款
一切都以條款為主...不是業務員說了
就像我主管寫的~目前業界非健保身份給付的就中壽了...85%
而且投保時有告知又可以副本理賠...保費又便宜
看來雙實支是以後投保的基本了
不然我看了一些健保給付的醫材或用藥...

舉個例子好了
如果自己生了病
醫生說有兩種藥可以選
A藥是健保給付,但有副作用,好的時間比較久
B藥健保不給付,但完全沒副作用,好的也快
要是自己有能力的話,你會選A or B ??
我想大部份的人都會選B吧
但就變成要用非健保身份(自費)了
若只有一家醫療實支...而且才3萬自費額上限的話
看一下上面隨便一支支架就要8萬了...而且通常不會只需用一支=.=

我想應該都會開罵吧...
這也是我之前說為什麼醫療實支自費額要高的原因
但現在變用非健保身份的話
大部份都是只理賠60%左右
只有中壽是85%最高

所以...結論....
很在意醫療品質的人
建議投保兩張醫療實支(雙實支)
有能力可以再多加一張(三實支)
只是投保順序要留意一下就好...

第一張還是富邦NHR(遠雄的也不錯)
第二張中壽NCH

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