2010-08-28/經濟日報/S03版/保險人生

阿美(化名)多年前跟保險公司買了一張終身壽險,並附加傷害住院日額特約、住院醫療日額給付保險附約,前年阿美因意外摔倒導致子宮出血合併早產跡象,住院安胎治療,後來被迫剖腹產。

出院後,阿美向保險公司申請醫療保險金,但被保險公司以住院安胎是醫療險保單條款中的「除外責任」為由,拒絕理賠。

保險公司主張,對於阿美的傷害住院日額特約已經給付保險金;對於醫療日額給付保險附約,因保單條款的「除外責任」包括「懷孕、流產或分娩,但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要的流產不在此限。

阿美因意外摔倒導致子宮出血併早產跡象,住院安胎治療,就是屬於上述除外責任範圍,因此不予給付。

阿美認為,保單條款除外責任中的但書約定:「但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要的流產,不在此限。」她住院安胎是針對流產現象的必要醫療行為,她是在醫生建議下安胎治療,且當時胎兒體重過輕、不易存活,保險公司不理賠,實在說不過去。

阿美向保險事業發展中心申訴,保發中心認為,阿美的情況是意外事故導致,但是否屬於但書中「流產」則有疑義。醫學臨床上對「流產」的定義是指子宮內妊娠20周以內至於懷孕37周後分娩者稱為「足月生產」,未足37周分娩者稱為「早產

阿美因妊娠34周意外跌倒,導致子宮出血併有早產跡象而住院安胎治療,所謂「早產跡象」是指上述未足月分娩的徵兆,是懷孕所致的併發症之一,屬於保單條款除外責任中的「懷孕或分娩」範圍,也不算除外責任條款但書約定的「流產」例外應理賠項目,保險公司應該沒有給付醫療保險金的責任。

提醒保戶,傷害險並未將安胎列為除外責任,但健康險則有排除條款規定。健康險保單條款通常會將懷孕、流產或分娩列為除外責任而不理賠。有些保單對於這些除外責任還會有「但書」約定,寫明針對什麼特殊情況可以不受除外責任限制,有些保單則沒「但書」約定。

保戶投保時最好看清楚,了解哪類型保單才能符合自己的需求。萬一發生意外事故時,最好看清楚投保的保單有關但書約定的範圍,才能據理力爭。

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所以常會有理賠糾紛

您花了大錢保的終身醫療

卻在常見的醫療上賠小或是不賠

那~還堅持要花大錢去換未來的小錢~值得嗎?

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