【經濟日報╱邱金蘭】

小雲(化名)前年發現腎臟腫瘤,經切除後,進行化療,為便利後續化療,醫生先開刀植入人工血管,從前年到去年共進行十次化療療程。

化療結束後,去年小雲到醫院開刀拔除人工血管,並以此向保險公司申請癌症外科手術醫療保險金,保險公司卻以人工血管拔除,並非保單約定「以癌症為直接原因或癌症引起併發症而接受的手術」為由,拒絕給付。

但小雲認為,人工血管是進行癌症化療必須採取的手術,保險公司以人工血管植入時已給付過保險金為由,對人工血管的移除不給付,對被保險人顯不公平。

小雲無法認同保險公司的主張,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,根據「全民健康保險醫療費用支付標準」,並未將人工血管植入術列為一般手術項目,且一般保險理賠實務上也認為,因植入人工血管並非直接治療癌症的外科手術,但因這項人工血管「植入」術是進行化療必要的醫療行為,因而從寬認定屬癌症外科手術,給付一次癌症外科手術醫療保險金。

但拔除人工血管則屬於化療結束後的處置行為,不是以治療癌症為目的或直接目的甚明,很難認定是屬於癌症外科手術而可以給付保險金,保險公司不給付,並非沒有道理。

此個案要提醒保戶注意的是,多數癌症保單的理賠項目中並未明訂包含人工血管的植入及拔除,過去保險公司多不理賠癌症外科手術保險金,後來主管機關協調下提供保險公司以下參考處理方式:

投保癌症保險商品的被保險人,若經醫師診斷必須施予人工血管植入術,以作癌症化學治療,且接受該植入術並實際進行癌症化學治療者,除契約條款所約定的手術定義已明確規範是以切除方式為手術者外,保險公司可考量就人工血管植入及取出(視為同一次)給付癌症手術保險金。



全文網址:udn個人理財 - 保險 - 保險最前線 - 保險案例攤開看╱拔人工血管 不給付http://money.udn.com/wealth/storypage.jsp?f_MAIN_ID=328&f_SUB_ID=3010&f_ART_ID=257795#ixzz1mzif2k6A
Power By udn.com

============================

看這例子

保險公司不給付是有道理的

所以不是什麼都會理賠

沒有什麼萬能保單,什麼都會賠

保險公司不是做慈善事業

買保險,還是以簡單清楚的條款為主比較不會有事後的落差

(像意外險、一年期定期壽險、一年期重大疾病險)

保險不能保你一輩子,只能把自己無法承受的風險

分散給大家平均分擔罷了

為什麼要花大錢在一個一輩子不想用到的商品上面呢?

創作者介紹

年繳兩、三萬~也能擁有千萬身價

阿賢 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()