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2010-08-28/經濟日報/S03版/保險人生

阿美（化名）多年前跟保險公司買了一張終身壽險，並附加傷害住院日額特約、住院醫療日額給付保險附約，前年阿美因意外摔倒導致子宮出血合併早產跡象，住院安胎治療，後來被迫剖腹產。

出院後，阿美向保險公司申請醫療保險金，但被保險公司以住院安胎是醫療險保單條款中的「除外責任」為由，拒絕理賠。

保險公司主張，對於阿美的傷害住院日額特約已經給付保險金；對於醫療日額給付保險附約，因保單條款的「除外責任」包括「懷孕、流產或分娩，但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要的流產不在此限。」

阿美因意外摔倒導致子宮出血併早產跡象，住院安胎治療，就是屬於上述除外責任範圍，因此不予給付。

阿美認為，保單條款除外責任中的但書約定：「但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要的流產，不在此限。」她住院安胎是針對流產現象的必要醫療行為，她是在醫生建議下安胎治療，且當時胎兒體重過輕、不易存活，保險公司不理賠，實在說不過去。

阿美向保險事業發展中心申訴，保發中心認為，阿美的情況是意外事故導致，但是否屬於但書中「流產」則有疑義。醫學臨床上對「流產」的定義是指子宮內妊娠20周以內，至於懷孕37周後分娩者稱為「足月生產」，未足37周分娩者稱為「早產」。

阿美因妊娠34周意外跌倒，導致子宮出血併有早產跡象而住院安胎治療，所謂「早產跡象」是指上述未足月分娩的徵兆，是懷孕所致的併發症之一，屬於保單條款除外責任中的「懷孕或分娩」範圍，也不算除外責任條款但書約定的「流產」例外應理賠項目，保險公司應該沒有給付醫療保險金的責任。

提醒保戶，傷害險並未將安胎列為除外責任，但健康險則有排除條款規定。健康險保單條款通常會將懷孕、流產或分娩列為除外責任而不理賠。有些保單對於這些除外責任還會有「但書」約定，寫明針對什麼特殊情況可以不受除外責任限制，有些保單則沒「但書」約定。

保戶投保時最好看清楚，了解哪類型保單才能符合自己的需求。萬一發生意外事故時，最好看清楚投保的保單有關但書約定的範圍，才能據理力爭。

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所以常會有理賠糾紛

您花了大錢保的終身醫療

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那~還堅持要花大錢去換未來的小錢~值得嗎?